Formulaire d’identification du participant

Formulaire d'identification du participant
Adresse de facturation
Personne ressource
Personnes à contacter en cas d'urgence
Allergies et intolérances
Médication et soins de santé

* Si oui, fournir une copie de la prescription et remplir le formulaire de distribution d'administration de la médication.

Profil du participant
Aide technique
Communication
Alimentation
Hygiène
Comportements
Comportements (suite)
Fratrie et animal
Activités sociales
Consentement médiatique

Le tuteur légal doit posséder une copie de la décision juridique le permettant d’exercer cette fonction.

Autorisation de communiquer des renseignements personnels

À faire parvenir et ou à communiquer avec le personnel de StimuleArts les renseignements suivants:.

Le comportement, les intérêts, les manières d'intervenir, les éléments déclencheurs de problèmes de comportement.

Contenus au dossier de l’usager ou connus par les intervenants pour la personne ci-dessus identifiée.

Cette autorisation est valable pour la période de 365 jours à compter de la date de la signature de ce document.

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