Formulaire d’identification du participant

Formulaire d'identification du participant

Nom

Prénom

Téléphone

Date de naissance

Nationalité

Sexe

M F

No. à la STL

No. assurance maladie

Type de résidence

Famille naturelle Centre d'hébergement Ressource intermédiaire Famille d'accueil

Adresse

Adresse de facturation

Nom de la personne à contacter

Lien

Adresse

Téléphone

Courriel

Personne ressource

Nom de la personne à contacter

Lien

Adresse

Téléphone

Courriel

Nom du responsable de la ressource d'hébergement

Téléphone

Courriel

Personnes à contacter en cas d'urgence

Premier contact

Sexe:

M F

Lien

Téléphone

Deuxième contact

Sexe:

M F

Lien

Téléphone

Allergies et intolérances

La personne souffre d'allergies graves

Oui Non Je ne sais pas

Si oui, spécifiez l'allergène, la réaction et la procédure à suivre

La personne souffre d'intolérance

Oui Non Je ne sais pas

Si oui, spécifiez l'allergène, la réaction et la procédure à suivre

La personne utilise un épipen

Oui Non Je ne sais pas

Médication et soins de santé

La personne prend de la médication à la maison

Oui Non Oui au besoin

Si oui, spécifiez

La personne prend de la médication chez StimulArts

Oui au besoin Non Oui régulièrement

* Si oui, fournir une copie de la prescription et remplir le formulaire de distribution d'administration de la médication.

Épilepsie

Oui Non

Diabète

Oui Non

Hépatite

Oui Non

Autres problèmes de santé particuliers

Oui Non

Si oui, spécifiez

Profil du participant

Déficience sensorielle

Aucune Visuelle Auditive Olfactive

Trouble du spectre de l’autisme

Autre, spécifiez

Santé mentale

Aucune Je ne sais pas Trouble de l'humeur

Trouble anxieux Trouble de la personnalité Autre

Autre, spécifiez

Maladie et syndrome

Aucune Je ne sais pas Hépatite VIH

Maladie dénégatrice Trisomie 21 Syndrome d'Angleman Autre

Autre, spécifiez

Aide technique

La personne peut sortir de son fauteuil pour certaines activités

Oui Non Non-applicable

Se transfère de son fauteuil roulant

Seul Avec aide Avec lève-patient Deux intervenants (à bras)

Déplacements

Autonome Autonome fauteuil Fauteuil roulant avec assistance Risque de chute, déplacement mobile sous supervision visuelle Risque de chute, déplacement mobile avec accompagnement physique Besoin d'aide pour de longues distances (50 mètres et +)

Autre, spécifiez

Communication

Autre, spécifiez

Particuliarités

Alimentation

Ouvre son lunch

Seul Aide partielle Aide totale

S'alimente

Seul Aide partielle Aide totale Ustensiles adaptées

Particularité alimentaire

Aucune Gastronomie Liquide épaissi Dysphagie * Si oui, la personne doit apporter son propre breuvage épaissi

Autre particularités alimentaire

Hygiène

Autonome Besoin d'assistance partielle Incontinence

Besoin de rappel Besoin d'assistance totale Culotte d'aisance

Si culotte d'aisance

Changement debout Changement au lit, se transfère seul Changement au lit avec lève-patient * Le participant doit fournir sa propre toile

Autre particularités, spécifiez

Comportements

La personne a-t-elle des comportements problématiques ou particuliers

Oui Non

Circonstances

Comportements (suite)

J'exprime ma joie

J'exprime ma peine

J'exprime mon accord

J'exprime mon désaccord

Que lui dites-vous en cas de crise pour le calmer

Les réactions en cas de stress

Spécifiez les interventions à privilégier

Spécifiez les interventions à éviter

Champs d'intérêts

Fratrie et animal

La personne a-t-elle

Frère

Nom complet

Soeur

Nom complet

Grand-parent

Nom complet

Autre personne significative

Nom complet et lien

Animal

Nom et catégorie

Activités sociales

Autre spécifiez

Consentement médiatique

Participant de StimuleArts

Je, soussigné(e)

J’autorise, par la présente, la diffusion de toute image ou vidéo du membre participant (mentionné ci-haut), en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos sur le site Web, la chaîne Youtube, la page Facebook de StimuleArts et sur d’autres sites officiels, ainsi qu’à des fins médiatiques, J’autorise, par la présente, la diffusion de toute image ou vidéo du membre participant (mentionné ci-haut), en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos pour le rapport annuel de StimuleArts, lors de présentations promotionnelles et campagnes de financement. Je comprends que la diffusion et l’utilisation de tout matériel créé, en tout ou en partie, ainsi que les copies écrites découlant de la production, de la modification et de la promotion ou toute autre reproduction est la propriété de l’organisme StimuleArts. De ce fait, aucune compensation ne sera versée. (Obligatoire) J’autorise la diffusion et l’utilisation de l’identité du membre participant (mentionné ci-haut) au nom de StimuleArts. Je comprends que ce consentement est valable pour toute la durée d’inscription du membre participant aux ateliers de StimuleArts, qu’elle est renouvelable automatiquement à chaque inscription et que je peux le faire modifier en tout temps, par écrit, signé et daté auprès de StimuleArts.

Signataire

Date

Reçu par StimuleArts le

Le tuteur légal doit posséder une copie de la décision juridique le permettant d’exercer cette fonction.

Autorisation de communiquer des renseignements personnels

Personne visée par la demande

Date de naissance

Je, soussigné(e)

En ma qualité de

Autorise l'établissement

À faire parvenir et ou à communiquer avec le personnel de StimuleArts les renseignements suivants:.

Le comportement, les intérêts, les manières d'intervenir, les éléments déclencheurs de problèmes de comportement.

Contenus au dossier de l’usager ou connus par les intervenants pour la personne ci-dessus identifiée.

Cette autorisation est valable pour la période de 365 jours à compter de la date de la signature de ce document.

Signataire

Date

Formulaire d’identification du participant

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